En el panorama de la atención sanitaria en rápida evolución, la expansión de las pruebas genéticas se destaca como un enorme avance. El campo de las pruebas genéticas ha crecido exponencialmente durante la última década, con pruebas disponibles que se dispararon de 10.000 en 2012 a más de 175.000 en la actualidad: un aumento asombroso del 1.650 % con aproximadamente diez nuevas pruebas introducidas diariamente. Y a medida que se comprende mejor el vínculo entre la genética y las enfermedades, las pruebas genéticas se están aplicando en nuevas especialidades. Si bien esta revolución del diagnóstico encierra un inmenso potencial para transformar la medicina personalizada mediante la detección temprana de riesgos y planes de tratamiento personalizados, también presenta desafíos importantes, particularmente en torno a la precisión de los pagos.
Desafíos actuales que enfrentan los planes de salud
Mientras aumenta el uso de pruebas genéticas, los planes de salud enfrentan desafíos que influyen en el gasto apropiado, los costos administrativos y la eficiencia operativa. Algunas cuestiones clave incluyen:
- Carga de revisión manual –– Aunque las pruebas genéticas representan solo alrededor del 1% de todos los reclamos de atención médica, representan entre el 15 y el 20% de todos los servicios médicos revisados por los planes de salud, como autorizaciones previas y revisiones de reclamos, lo que exige desproporcionadamente los recursos y aumenta los costos administrativos.
- Gasto desproporcionado — A pesar de constituir sólo el 10% de todas las pruebas, las pruebas genéticas representan el 30% del gasto relacionado con el laboratorio, lo que refleja su alto costo y su creciente utilización.
- Inexactitud de pago — El rápido ritmo del cambio en la tecnología, el creciente número de pruebas y la complejidad de los procesos de codificación y facturación plantean desafíos tanto para los proveedores como para las aseguradoras, lo que genera errores inexactos en las reclamaciones y los pagos.
- Fraude y abuso — La posibilidad de fraude y abuso en las reclamaciones de pruebas genéticas es una preocupación creciente. En los últimos años, varios casos de alto perfil han puesto de relieve la necesidad de medidas más sólidas de detección y prevención del fraude.
Mientras los planes de salud luchan por seguir el ritmo de los avances en las pruebas genéticas, existe una necesidad apremiante de soluciones para agilizar los procesos, mejorar la precisión y reducir el desperdicio administrativo.
El poder de las asociaciones estratégicas y la experiencia especializada
Para abordar la complejidad de las reclamaciones de pruebas genéticas, así como para alinear el pago con las reglas y la metodología de reembolso adecuadas, los planes de salud se asocian cada vez más con empresas especializadas con experiencia aplicada en este dominio. Estas colaboraciones tienen como objetivo cerrar la brecha entre el conocimiento clínico y los procesos administrativos, permitiendo a los pagadores navegar mejor las complejidades de la precisión de los pagos relacionados con las pruebas genéticas.
Al aprovechar las capacidades de socios especializados, los planes de salud pueden acceder a tecnologías como sistemas de edición de reclamos basados en inteligencia artificial, que pueden identificar y corregir errores de codificación, detectar posibles fraudes y garantizar el cumplimiento de políticas y pautas basadas en evidencia. Estas soluciones no solo mejoran la precisión de los pagos sino que también reducen la carga de revisión manual del personal del plan de salud.
Las asociaciones estratégicas también pueden ayudar a los planes de salud a mantenerse a la vanguardia en el desarrollo de políticas y la educación de los proveedores. Las empresas especializadas suelen contar con equipos clínicos dedicados que monitorean continuamente los últimos avances y traducen este conocimiento en conocimientos prácticos. Esto incluye el desarrollo de políticas sobre la administración de pruebas genéticas y la educación sobre las mejores prácticas para solicitar pruebas y presentar reclamaciones.
-Soluciones recomendadas para planes de salud.
Para gestionar mejor las reclamaciones de pruebas genéticas y mejorar los resultados generales, los planes de salud deben considerar las siguientes recomendaciones:
- Adopte una solución de gestión de reclamaciones de pruebas genéticas que combina experiencia impulsada por humanos y capacidades de edición prepaga impulsadas por inteligencia artificial para identificar con precisión los servicios de pruebas genéticas, aplicar reglas transparentes basadas en el contenido de las políticas y reducir las cargas y costos administrativos.
- Utilice la solución para mejorar la consistencia. en codificación y facturación, reducir los requisitos de autorización previa y reducir los costos administrativos para todas las partes interesadas.
- Detectar y prevenir fraudes, despilfarros y abusos identificando prácticas de codificación inapropiadas y permitiendo respuestas rápidas a actividades fraudulentas.
- Mejorar la transparencia y reducir la fricción con los proveedores con comunicaciones consistentes, confiables, predecibles y transparentes con respecto a las decisiones de cobertura de los servicios de pruebas genéticas.
Colaboración, transparencia e innovación
La clave del éxito radica en fomentar un ecosistema colaborativo que priorice la transparencia, la educación y la innovación. Los planes de salud, los socios y los proveedores deben trabajar juntos para garantizar que los beneficios de las pruebas genéticas se obtengan manteniendo la integridad del pago, lo que en última instancia beneficia a los pacientes al brindarles una comprensión clara no solo de su situación clínica, sino también de su obligación financiera.
Esta colaboración debe centrarse en desarrollar políticas claras y basadas en evidencia para la cobertura y el reembolso: invertir en soluciones para automatizar el procesamiento de reclamaciones y la detección de fraude, educar a los proveedores y garantizar la transparencia entre todas las partes interesadas.
Al adoptar asociaciones estratégicas y soluciones innovadoras, los planes de salud pueden gestionar las complejidades de las reclamaciones de pruebas genéticas y, al mismo tiempo, desbloquear el inmenso potencial de la medicina de precisión para mejorar los resultados de los pacientes e impulsar la transformación de la atención médica.
Foto de la usuaria de Flickr Petra B. Fritz
Brian Berkowitz es vicepresidente de estrategia y desarrollo corporativo de Lyric, una empresa de tecnología sanitaria dedicada a ayudar a simplificar el negocio de la atención. Aprovecha su profunda y comprobada experiencia en el ámbito de la atención médica y sus habilidades dinámicas de resolución de problemas para catalizar el crecimiento de la organización, lo que ayuda a mejorar la precisión e integridad de los pagos para ocho de los nueve principales pagadores y muchos planes de salud que cubren a más de 185 millones de personas.
